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急性上腹痛伴血脂肪酶升高:竟然不是急性胰腺炎

作者: 来源: 日期:2015-6-29

近日,来自美国梅奥诊所内科的 Kevin 等报道了一例以上腹痛伴血清脂肪酶升高为主要临床症状的病例,究其原因,竟不是急性胰腺炎,而是硬纤维瘤,文章发表在近期的 Clin Gastroenterol H 杂志上。

病例介绍

患者为 60 岁老年男性,因急性上腹痛伴恶心数小时就诊。腹痛特点为剧烈、持续及非放射性。患者既往有消化性溃疡疾病和极少量的酒精摄入。生命体征平稳,体格检查显示上腹压痛但不伴腹膜刺激征。

实验室检查显示:血清脂肪酶为 249U/L(正常值为 26-102U/L);血清淀粉酶为 171U/L(正常值为 10-73U/L)。基于临床表现及胰酶水平上升,初步诊断患者为急性胰腺炎(AP),随后将患者收入住院以寻求进一步治疗。

患者入院后,迅速出现发热、心动过速及缺氧等症状。在初步处理后,对患者行腹部 CT 检查,结果显示:近端空肠袢邻近肠系膜出现中央坏死性肿块(图 1)。基于 CT 发现,对患者实施了空肠切除术以及腹内肿块的切除(图 2)。

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图 1. 腹部 CT 图像

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图 2. 手术切除标本

患者手术顺利,术后 5 天出院。组织学检查提示肠系膜肿块为纤维瘤病(硬纤维瘤)所致,伴中心性坏死、出血和急性炎症(图 3)。

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图 3. 组织学表现

病例讨论

硬纤维瘤,又称侵袭性纤维瘤病,是一种可出现于全身各处的基质细胞罕见肿瘤。尽管该肿瘤具有局部浸润的特性,但缺乏恶性潜能。肿瘤大多散发,但 10-30% 与家族性腺瘤性息肉病相关。

治疗方式包括观察、手术切除、放疗、以及使用非甾体类抗炎药、激素或细胞毒性药物的系统药物疗法,而具体治疗方式的选择主要取决于肿瘤发生部位、大小及生长速度。尽管采用辅助治疗,但仍有 30-40% 的硬纤维瘤会复发。

此病例提醒我们在不能完全满足诊断标准的可疑性 AP 患者中,尽早的腹部影像学检查对病情评估的重要性。AP 的诊断需要满足下列 3 条标准的中的两条:(1)典型的腹痛;(2)血清淀粉酶或血清酯酶水平大于或等于正常水平上限值的 3 倍;(3)对比增强 CT 或 MRI 具有典型发现。

研究发现,血清脂肪酶对于诊断 AP 的敏感性和特异性范围为 82%-100%,比血清淀粉酶的特异性高。尽管如此,一些其他疾病(如小肠梗阻、肠穿孔、肠梗死等)也可出现血清脂肪酶水平轻中度升高。

因此,当未完全满足 AP 的影像学诊断标准时,需要进一步观察才能确定诊断。在此病例中,血清脂肪酶和血清淀粉酶均升高,但均达不到 AP 的诊断标准。入院前的腹部影像学检查发现了坏死性的腹部肿块,为早期的手术评估及确定治疗方法提供了重要依据。

总而言之,如果临床症状及生化检查均符合 AP 的诊断标准,那么不一定要进行腹部影像学检查;反之,则必须进行腹部影像学检查。